【护理会诊记录模板范文】护理会诊是临床护理工作中的一项重要环节，旨在通过多学科协作，为患者提供更科学、更全面的护理方案。为了规范护理会诊流程，提高护理质量，现提供一份护理会诊记录模板范文，供参考使用。
一、护理会诊记录
护理会诊记录应包括以下基本
1. 基本信息：患者姓名、性别、年龄、住院号、科室、床号等。
2. 主诉与病史：患者当前主要症状及既往病史。
3. 会诊目的：说明本次会诊的原因及需要解决的问题。
4. 会诊时间与地点：明确会诊的具体时间和地点。
5. 参与人员：列出参与会诊的护理人员及相关专家。
6. 会诊过程：详细描述会诊过程中讨论的内容和意见。
7. 会诊结论：总结会诊结果，提出护理建议或措施。
8. 后续跟进计划：明确下一步护理工作安排及责任人。
二、护理会诊记录模板（表格形式）
| 项目 | 内容 |
| 患者姓名 | 张三 |
| 性别 | 男 |
| 年龄 | 65岁 |
| 住院号 | 202408001 |
| 科室 | 内科 |
| 床号 | 3床 |
| 主诉 | 咳嗽、咳痰、发热3天，伴有胸闷 |
| 病史 | 高血压病史10年，糖尿病史5年，无过敏史 |
| 会诊目的 | 评估患者呼吸系统状况，制定针对性护理措施 |
| 会诊时间 | 2024年8月5日 上午10:00 |
| 会诊地点 | 护理部会议室 |
| 参与人员 | 护士长李华、责任护士王丽、呼吸科护士赵强、护理部主任陈敏 |
| 会诊过程 | 1. 王丽汇报患者病情； 2. 赵强分析患者呼吸功能； 3. 李华提出护理重点； 4. 陈敏强调团队协作与记录规范 |
| 会诊结论 | 1. 患者存在感染风险，需加强生命体征监测； 2. 建议增加雾化吸入治疗频次； 3. 加强口腔护理，预防并发症； 4. 家属沟通到位，确保患者配合治疗 |
| 后续跟进计划 | 1. 每日记录体温、血氧变化； 2. 责任护士每日检查护理措施落实情况； 3. 会诊后24小时内完成护理记录更新； 4. 护理部进行定期复查 |
三、注意事项
- 护理会诊记录必须真实、准确、及时。
- 记录内容应体现护理专业判断与团队协作成果。
- 会诊结束后应及时整理资料，归档保存。
- 对于特殊病例，应根据实际情况调整模板内容。
通过规范的护理会诊记录，不仅可以提升护理工作的科学性与系统性，也有助于提高医疗质量与患者满意度。
